Теоретические представления о привязанности и ментализации в психоанализе - блог №5456596

Привязанность и ментализация являются значимыми понятиями в психоанализе, которые помогают узнать, как формируется личность и какие факторы влияют на ее развитие. В данной работе будет рассмотрено, что такое привязанность и ментализация, как они связаны между собой, а также как дезорганизованный стиль привязанности, сформированный в детстве, влияет на дальнейшее развитие личности.

Теория привязанности, предложенная психоаналитиком Джоном Боулби, описывает такое поведение младенца, которое обеспечивает ему наиболее полный контакт с матерью. Это необходимо ребенку для выживания и приобретения навыков отдельного существования.

Эмоции и поведение привязанности имеют четкую «привязку» к возрасту. Боулби говорит в книге «Привязанность», что «в первые шесть месяцев жизни ожидать от ребенка поведения привязанности невозможно. Младенец полностью зависим от матери, но еще не привязан к ней. После полугода младенец начинает ползать и следовать за взрослыми, рядом с матерью чувствует себя спокойно и уверенно, а в ее отсутствие страдает. Так постепенно привязанность нарастает в течение первого года жизни и к концу года формируется окончательно.С точки зрения эволюции, эта небольшая задержка в формировании привязанности является защитой от сепарации (например, болезнь или смерть матери) в первые месяцы жизни ребенка» Боулби также отмечает, что «способность устанавливать эмоциональные связи имеет высокую ценность для выживания видов, в том числе, для человека. Те, кто может выстраивать стабильные отношения привязанности с другими, могут рассчитывать на более благополучную жизнь. Нарушения же этой способности, вследствие неправильного развития в детстве или последующей жизни могут вести к различным психоневротическим и личностным нарушениям» [см. 5, с. 68].

Активация системы привязанности связана с ситуациями, когда ребенок ощущает страх или дискомфорт, но значимый взрослый при этом не откликается на зов. У младенца возникает сепарационная тревога, которая является признаком того, что привязанность уже сформировалась, поэтому к ней относятся как к нормальному и ожидаемому явлению в процессе эмоционального развития. Обычно стресс ребенка прекращается, когда он прибегает к специфическому поведению, пытаясь восстановить отношения привязанности. Если ребенку это удается и взрослый возвращается, то душевное спокойствие восстанавливается, если нет, то ребенок начинает проявлять признаки отчаяния, а следом наступает отчужденность. Боулби в книге «Привязанность» определил три стадии горевания: протест, отчаяние и отстранение [см. 4, с. 131].

Также Боулби заметил, что при неудачных первых попытках восстановить отношения со значимым взрослым дети склонны прибегать к одной из двух вторичных стратегий по возвращению любимого лица: гиперактивации (связанной с усилением гневных протестных реакций) и деактивации (связанной с «выключением» осознанного призыва взрослого) системы привязанности. Последнее также проявляется в защитном исключении болезненных чувств по поводу утраты фигуры привязанности. «Подавление болезненных эмоций становится основным способом выживания в окружении, которое не предоставляет необходимой поддержки», – отмечают Космински и Джордан в книге «Терапия горя, основанная на привязанности» [см. 10, с. 45].

Боулби находит в поведенческих проявлениях различных психопатологий отголоски активации системы привязанности в детстве и неспособность окружения адекватно на нее отреагировать. «Оказывается полезным признать, что в каждом типе случаев нарушенное поведение взрослого представляет собой перенесенные через годы девиантные паттерны поведения привязанности, которые были установлены в результате разрывов эмоциональных связей, происходящих в детстве», – пишет Боулби в книге «Создание и разрушение эмоциональных связей» [см. 5, с. 136].

Рассматривая функционирование нарушенных личностей, Боулби отмечает, что часто имеют место ослабление способности узнавать подходящие для контакта объекты, а также – снижение способности сотрудничать с такими объектами. «Такое ухудшение может быть выражено в любой степени и принимает много разных форм: они включают в себя тревожное цепляние, требования, чрезмерные или очень интенсивные для данного возраста и ситуации, отчужденную отстраненность и демонстративную независимость» [см. 4, с. 236].

Однако формирование отношений привязанности не прекращается на протяжении всей жизни. Изменение паттернов привязанности возможно, как в юном, так и в зрелом возрасте, что дает оптимистичный прогноз для психотерапевтической и психоаналитической работы даже с глубоко нарушенными личностями.

Иными словами, привязанность – это эмоциональная связь между ребенком и его родителями или другими близкими людьми. Привязанность формируется в раннем детстве и является основой для развития личности. Привязанность может быть безопасной или небезопасной. Безопасная привязанность формируется, когда ребенок чувствует, что его родители надежны и доступны для него в любое время. Небезопасная привязанность формируется, когда ребенок чувствует, что его родители ненадежны и недоступны для него.

Джон Боулби был основоположником теории привязанности, он придумал сам термин «привязанность». Вслед за ним продолжили исследования в этой области Питер Фонаги, Гордон Ньюфелд, Мэри Эйнсворт, М. Тарже и другие.

Питер Фонаги сделал акцент на способности человека понимать психические и аффективные состояния, свои и других, как основу для коммуникации и упорядочивания опыта. Восстановление ментализации или ее укрепление легли в основу разработанной Фонаги и его коллегами техники по терапии людей с пограничным расстройством личности, ассоциированным, в том числе, с дезорганизованным стилем привязанности.

Что такое ментализация? Фрейд не писал о ментализации, но ее можно сопоставить с его понятием психической переработки. В настоящее время вышло уже много трудов о ментализации, в них говорится о процессе реорганизации, связывающем телесные возбуждения с внутрипсихическими репрезентациями. Как писал Фонаги, это то средство, с помощью которого фантазии и симптомы становятся перевернутыми репрезентациями инфантильных сексуальных влечений. Под процессом ментализации понимается процесс распознавания, генерирования и восприятия чужих и собственных мыслей и чувств, с пониманием, что они связаны с внешней реальностью, где личность воспринимает свою отдельность, внутри окружающей его реальности.

Сочетая теорию привязанности, психологию развития и современный подход эго-психологии, Фонаги предложил термин «рефлексивная функция» для описания способности к созданию теории психики, т. е. определенного достижения в ходе развития, которое состоит в способности учитывать психическое состояние другого человека для понимания и предсказания поведения.

Фонаги в книге «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию» говорит, что «спонтанная способность ребенка мыслить в терминах психических состояний является функцией значимого взрослого, который заботится о ребенке и воспринимает его психические состояния. Это является основным способом формирования привязанности у ребенка» [см. 1, с. 107].

.

Фонаги и Тарже в книге «Игра с реальностью», из цикла работ, посвященных вопросам развития ментализации, рассмотрели функцию ментализации как центральный процесс социального функционирования и саморегуляции человека. «Степень развития ментализации предопределяет уровень развития системы Суперэго. Ментализация Суперэго подразумевает развитие у человека способности к установлению динамической схемы репрезентаций и способности наблюдать за собой, что, в свою очередь, предполагает наработку определенных правил, касающихся того, какие внутренние действия и каким образом должны быть произведены для осуществления наблюдения за последовательными процессами, ведущими к самонаказанию и угрожающей активности» [см. 28, с. 77, собственный перевод].

Согласно утверждению, высказанному Фонаги в книге «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию», «внутренний мир не является изначально данным, у ребенка он принципиально иной, и его нормальное формирование зависит от взаимодействия ребенка с другими взрослыми, доброжелательными и рефлексивными. У маленького ребенка переживание психической реальности имеет двойственный характер: ребенок обычно оперирует, находясь в режиме «психической эквивалентности», когда мысли воспринимаются не как репрезентации, а как копии реальности и поэтому всегда правильны» [см. 1, с. 167].

Психический аппарат воспринимается как видеокамера, все записываемое и воспринимаемое в точности соответствует внешней реальности, ментальные события в точности соответствуют по силе и следствиям, событиям в физическом мире. Видимое отождествляется с реальностью; при этом мысли и чувства, искаженные фантазиями, проецируются на внешнюю реальность, но отсутствует осознание того, что восприятие внешнего мира может быть искажено. У Фонаги эквивалентность характеризует допущение, что мысль неизбежным образом материализуется.

Поскольку восприятие мыслей и чувств в их конкретной реальности может быть действительно пугающим, ребенок развивает другой метод представления психических состояний – «игровой» режим, когда мысли воспринимаются как репрезентации, но их отношение к реальности не принимается в расчет. Ребенок переживает мысли и чувства как исключительно символические, не существующие в реальности и не имеющие на реальность никакого влияния. Только постепенно, в присутствии и под зашитой взрослого, который может соединить реальность и игру, из этой интеграции возникает психическая реальность, в которой чувства и мысли воспринимаются как принадлежащие внутреннему миру, но, одновременно, имеющие отношение и к миру внешнему.

Например, маленький ребенок не может понять репрезентативный характер мыслей и чувств, он воспринимает все как картинку, будто смотрит на мир через объектив.

«Игровой» режим означает следующее: во время игры ребенок осознает, что его «голова» производит мысли, чувства и желания. У маленьких детей нет возможности соединить «игровой мир» и реальность. Ребенок может продуцировать мысли и чувства о внешнем мире лишь во время игры, при условии, что значимый «взрослый» может создать зашиту, для того, чтобы ребенок не ощущал давление внешнего мира, и мог спокойно играть. Поэтому в игре ребенок может расслабиться и при этом демонстрировать больше рефлексии, чем в жизни.

Начиная примерно с 4-го года жизни режим, «психической эквивалентности» и «игровой» режим постепенно интегрируются, и возникает рефлексирующий (ментализирующий) режим психической реальности. И тогда ребенок может понять и почувствовать, что его переживания и мысли являются только репрезентациями реального мира и поэтому они могут отличаться от того, что есть на самом деле. Они могут реорганизовываться, поскольку состоят из целого ряда предположений и точек зрения. Это усиливает внутренний конфликт, когда фантазии из орального периода становятся устойчивыми репрезентациями, противопоставляя себя внешнему миру. Для слияния этих режимов ребенок нуждается в одобрении и поддержке значимого взрослого, который бы ему «подыгрывал», и тогда ребенок может осознать, что его фантазии или мысли похожи на то, что транслирует ему взрослый, играя с ним. А затем ребенок эту фантазию интроецирует в свою психику и уже выдает как репрезентацию своего мышления.

В развитии ребенка, прежде чем оба режима будут интегрированы, репрезентации из режима «психической эквивалентности» могут быть энергичными, затапливаемыми и стимулирующими, нападающими на внутренний мир ребенка, нарушая развитие и взаимодействие с социумом. С другой стороны, фантазии о сексуальном обладании матерью безопасны до тех пор, пока они находится в «игровом» режиме, и не имеют ничего общего с внешней реальностью. «Игровое» желание не конфликтует с реальностью, если не покидает поле игры. Разрешение этого конфликта становиться невозможным посредством установки запретов, когда родители жестко ограничивают ребенка, или, того хуже, наказывают за это, – тогда «игровой» режим невозможен. Психика запретные желание вытесняет в область бессознательного, создавая эффект зацепления или триггера [см. 29 с. 217 собственный перевод].

Значение ментализации:

1. Ментализация позволяет рассматривать действия других людей как осмысленные, благодаря приписыванию мыслей и чувств от своего имени, и поэтому действия окружающих становятся предсказуемыми, уменьшая зависимость и страх перед ними.

2. Ментализация позволяет различать внешнюю и внутреннюю правду, т. е. тот факт, что некто ведет себя «так-то и так-то» не означает, что дело обстоит именно так.

3. Для улучшения социального взаимодействия следует уметь считывать психическое состояние и точку зрения других, даже если она и не совпадает с собственной точкой зрения.

4. Ментализация позволяет жить более спокойно и осмысленно, путем объединения внешнего и внутреннего мира вокруг ядра личности.

5. Ментализация включает в себя способность к эмпатии, без которой практически невозможны близкие и удовлетворяющие отношения с другими людьми.

Иными словами, ментализация – это способность человека понимать свои и чужие мысли, чувства, ощущения и мотивы. Ментализация формируется в процессе привязанности и является необходимой опорой для развития личности. Человек, у которого развита ментализация, понимает свои и чужие эмоции, адекватно реагирует на них и находит решения в сложных ситуациях.

Когда ребенок нормально развивается, интегрирует оба режима «психической эквивалентности» и «игрового», переходя к стадии ментализации или рефлексивному режиму, когда психические состояния переживаются как репрезентации. Внешняя и внутренняя реальности рассматриваются как связанные, хотя и отличные друг от друга, но не требующие их выравнивания или отделения друг от друга.

Боулби пишет в книге «Создание и разрушение эмоциональных связей» (стр. 244): «Ментализация обычно происходит за счет рефлексии ребенка в безопасной игре со взрослым, когда взрослый связывает мысли и чувства ребенка с реальностью в игре. Таким образом, взрослый показывает, что реальность можно менять, играя с ней, и в этой игре может существовать игровое пространство, в котором ребенок может чувствовать себя безопасно» (аналогия, по Винникотту, «переходного пространства») [см. 5, с. 208].

Родители заинтересованы в развитии ребенка, подбадривая его, говоря ему, что мысли, чувства и убеждения лучше осмысливать, исходя из поведения других людей. При таком подходе, у ребенка появляется способность выстраивать отношения с объектом коммуникации. Ребенку не страшно, он находится в поле защиты, и в этом состоянии активно играет. В результате, родитель формирует у ребенка «здоровую проективную идентификацию» и окружает ребенка «зоной развития» для облегчения понимания его внутреннего мира.

Во время совместной игры взрослый чувствует психическое состояние ребенка, перерабатывает и воспроизводит его для ребенка, ориентируясь на внешний объект, с которым они оба символически играют. У. Бион в книге «Научение через опыт переживания», описывает это так: «У мамы проявляется контейнирование, потому что она помещает непонятные ребенку чувства в понятную и логичную среду. Мама говорит, ты сейчас не умираешь, а просто испытываешь голод, чтобы с ним справиться, тебе надо покушать» [см. 2, с. 36].

Развитие способности ребенка воспринимать собственное психическое состояние зависит прямо пропорционально от восприятия психической реальности его родителя. Способность ребенка символически описывать свое психическое состояние заключается в том, что она позволяет ему создавать свой внутренний мир, в котором эмоции и мысли могут быть полностью реальными, но, при этом, могут отличаться от внешней реальности, которая есть у других людей.

Вместе со способностью ментализировать, ребенок учится играть с разными точками зрения, развивает способность проверять идеи посредством их столкновения с реальностью и учится на них влиять. Фонаги пишет о том, что, если родитель неспособен вобрать в себя какой-то кусок реальности и подумать о нем, он неспособен также и предоставить ребенку возможность безопасно подумать об игре в рамках этой реальности.

Калмыкова Е. С. в книге «Опыты исследования личной истории» говорит об этом так: «Неспособность некоторых анализантов, как правило, пограничных, ментализировать, связана с недифференцированной репрезентацией внутреннего и внешнего опыта. Согласно детскому представлению, «страшные» мысли нельзя думать, а «страшные» чувства нельзя чувствовать. Из этих соображений родитель избегает ментализации и не в состоянии выносить существование альтернативных точек зрения, формируя у ребенка чувство тревожной отчужденности» [см. 8, с. 69].

Развитие ментализации тесно связано с отношениями ребенка с первичным объектом, с тем, насколько успешно этот первичный объект осуществляет (утрированное) маркированное «отзеркаливание». Согласно модели Фонаги, ребенок постепенно осознает, что у него есть мысли и чувства, и развивает способность их различать. Это происходит благодаря тому, что родители эмоционально реагируют на его внутренние переживания и на его аффекты, что представляет собой основу, из которой, в конечном итоге, развивается ментализация аффектов, при наличии стабильной и надежной привязанности.

Если родителю не удается настроиться на аффекты ребенка, то его неадекватный ответ ведет к тому, что ребенок усваивает либо аффект родителя, либо его защиту от этого аффекта. Неудовлетворенность ребенка либо игнорируется, либо проецируется в не переработанном виде. Это означает, что взрослый, не имея возможность чувствовать, либо имитирует состояние ребенка, не проживая его, либо игнорирует состояние ребенка, либо может ошибочно интерпретировать состояние ребенка как упёртость, злость, вредность или болезнь, не понимая природы происходящего.

Это лишает коммуникацию с ребенком смысла, а взаимодействие между ребенком и родителем сводится лишь к физическому взаимодействию. В этом случае ребенок не понимает своего состояния т. к. родитель сам не понимает своего состояния, и утрачивает возможность символической репрезентации аффектов.

Когда родители не осуществляют ментализацию в отношениях с ребенком, т. е. не производят интеграцию «игрового» режима при взаимодействии с реальностью, это еще не означает, что они пренебрегают ребенком или травмируют его. Однако способность родителей вести себя по отношению к ребенку игриво и эмпатически является предпосылкой к тому, чтобы ребенок мог проецировать в них свои психические содержания и получать их обратно в переработанном виде. В результате такой ребенок в будущем с трудом сможет отличать внешнюю реальность от своих фантазий и различать физическую и психическую реальности.

Психоаналитическое понимание дезорганизованного стиля привязанности: причины формирования и последствия

Дезорганизованный стиль ранней привязанности между родителем и младенцем впоследствии перерастает в пограничный стиль личности. В отличие от надежного, избегающего и тревожного типов ранней привязанности, которые позволяют младенцу оценивать безопасность успокаивающего, а не отталкивающего поведения родителя по отношению к собственному дискомфорту ребенка, дезорганизованный стиль привязанности не дает ребенку возможности испытать стабильные, надежные или предсказуемые межличностные взаимодействия из-за дезорганизованного стиля вовлеченности родителя.

Это приводит к тому, что у младенца нет надежной контрольной точки, с помощью которой он может опереться на родителя, и отсутствует возможность рефлексии во взаимоотношениях. В результате этого взрослый развивает пограничную организацию личности у ребенка, в связи с отсутствием возможности для связного самоощущения.

Пограничным личностям свойственна дезорганизованная/ дезориентированная форма ненадежной привязанности. Для этого паттерна характерны хронические трудности с толерантностью к аффекту и с его регуляцией, а также противоречивое отношение к фигурам привязанности (таким как аналитик, например), к объектам безопасности и объектам страха, что приводит то к отчаянному цеплянию, а может и наоборот – к враждебному нападению или состоянию отстраненности.

Исследователи рассматривают пограничную личность с точки зрения использования расщепления, проективной идентификации и других примитивных защит (Кернберг), с точки зрения проблем в области психической регуляции (Мейн, Скодол), дезорганизованной привязанности (Фонаги, Холмс, Лиотти), неспособности к ментализации (распознавания внутренних состояний, влияющих на поведение, у себя и у других) и регуляции аффекта (Фонаги, Тарже, Бейтман), а также с точки зрения отсутствия константности себя и объекта (Бромберг).

Люди с пограничным личностным расстройством относятся, как известно, к категории трудных анализантов, потому что они склонны нарушать терапевтические границы и вызывать интенсивные контрпереносные реакции, а также потому, что для работы с ними аналитикам приходится модифицировать стандартные терапевтические модели.

Для того, чтобы ребенок получил нормальный опыт самосознания, его эмоциональные сигналы должны когнитивно отзеркаливаться фигурой привязанности. Отзеркаливание должно быть «маркированным» иными словами, слегка утрированным, с более ярким проявлением эмоции, чтобы младенец понял выражение чувства со стороны воспитателя как часть своего эмоционального опыта.

Бейтман и Фонаги в книге «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию» [см. 1, с. 164] привели достаточно доказательств того, что отсутствие «маркированного» контингентного отзеркаливания на более поздних этапах развития приводит к дезорганизации привязанности. Дети, у которых наблюдалась дезорганизованная привязанность, демонстрируют такие виды поведения как застывание (диссоциация) и самоповреждение, а в среднем детском возрасте у них развивается тенденция к крайне оппозиционному конфрантирующему поведению.

Д. В. Винникотт в книге «Игра и реальность» сказал, что, «когда ребенок не может вырабатывать репрезентацию своего собственного опыта через отзеркаливание (самость), он интернализирует образ воспитателя как часть саморепрезентации» [см. 7, с. 113]. Этот разрыв в самости Винникот называет чужеродной самостью или ложной самостью. Контролирующее поведение детей с историей дезорганизованной привязанности рассматривается как сохранение паттерна, аналогичного проективной идентификации, при которой переживание единства самости снимается посредством экстернализации.

Сильная потребность в воспитателе, характерная для тревоги разлуки в среднем детском возрасте и связанная с дезорганизованным стилем привязанности, отражает потребность в средстве экстернализации чужеродной части самости, а не просто в ненадежных отношениях привязанности.

Обнаружено, что гипотетическое сочетание диффузии идентичности и примитивных защит в значительной степени коррелировало с высоким уровнем негативных аффектов и нарушением контроля агрессии, как фенотипами, характерными для пограничного расстройства личности.

Человек с дезорганизованным типом привязанности демонстрирует одновременное наличие логически противоречивых представлений или внезапные обрывы повествования. «Диффузия идентичности подразумевает внутренние рабочие модели, отражающие дезорганизованные/ дезориентированные репрезентация «Я» и другие производные от механизмов расщепления, которые разносят эти репрезентации на противоположные аффективные полюса» что описывает Кернберг в своей книге «Неразделимая природа любви и агрессии» [см. 9, с. 266].

Таким образом, синдром диффузии идентичности объясняет доминирующие характеристики пограничной организации личности. Преобладание примитивной диссоциации или отщепления тесно связаны с расщеплением, например, проективной идентификации, отрицанием, примитивной идеализацией, обесцениванием, всемогуществом и всемогущим контролем.

Все эти защитные механизмы приводят к искажению межличностных взаимодействий и создают в них хронические нарушения, тем самым усиливается недостаток «ментализации», при этом снижается способность оценивать поведение и мотивацию людей, особенно в условиях активации интенсивного аффекта.

Отсутствие интеграции значимых других, в свою очередь, препятствует способности к их реалистичной оценке и выбору партнеров, соответствующих социальным ожиданиям индивида, а также психическому инвестированию в них. Любое сексуальное возбуждение содержит в себе дискретный агрессивный компонент. Преобладающая предрасположенность к негативному аффекту ведет к насыщению предрасположенности в сексуальной близости чрезмерно агрессивными компонентами, как части сексуального репертуара индивида и, первичному подавлению способности к чувственному реагированию и эротическому наслаждению. Тяжелые негативные аффекты уничтожают саму способность к эротической реакции, что клинически выражается в тяжелых формах сексуального торможения.

У людей с дезорганизованным типом привязанности в анамнезе наблюдаются: опыт тяжелого физического или сексуального абьюза, а также его регулярного наблюдения, хроническая боль при физических заболеваниях в первый год жизни, связанная с наличием агрессивного поведения, а также последствия хронической покинутости и непредсказуемости родительского поведения.

Кроме того, дезорганизованный стиль привязанности выражается в отсутствии связи поведения с этапами достижения близости. Такая привязанность включает в себя явные проявления страха и противоречивое поведение. Дети могут бежать, чтобы спрятаться, когда они видят значимого взрослого, или проявлять то избегающую, то амбивалентную стратегию во время воссоединения с родителем. Это является свидетельством того, что система привязанности была нарушена: страхом, гневом или непредсказуемостью родителя.

Дети с дезорганизованным стилем привязанности могут казаться дезориентированными, ошеломленными, сконфуженными, такие дети могут как избегать взрослых, так и противостоять им, а также могут проявлять странные поведенческие реакции, такие как замирание, повторение одного и того же действия, агрессия или отрыв от реальности.

Терапия дезорганизованного стиля привязанности может быть сложной и требует индивидуального подхода. Одним из методов терапии является психоаналитическая терапия с опорой на ментализацию, которая помогает анализанту понять свои эмоции и поведение, а также развить ментализацию. Важно, чтобы аналитик был эмпатичным и понимающим, чтобы анализант мог почувствовать безопасность и доверие.

Особенности работы с анализантами, демонстрирующими дезорганизованный стиль привязанности

Выше описано, что дезорганизованный стиль привязанности формирует пограничное расстройство личности. Именно это наблюдается у анализанта. Для работы с дезорганизованным стилем привязанности и пограничным расстройством личности используют следующие методики терапии: когнитивно-поведенческая психотерапия, диалектическая поведенческая терапия, терапия, сфокусированная на переносе, терапия с опорой на ментализацию, схема-ориентированная терапия.

В терапиях: когнитивно-поведенческой, диалектической поведенческой и схема-ориентированной присутствуют элементы групповой терапии, которые необходимо проводить в лечебных учреждениях, с учетом медикаментозной поддержки, а для работы в рамках аналитического кабинета они не особо подходят. Терапия, фокусированная на переносе, по Кернбергу, подходит для работы с пограничным расстройством личности, но автор работы выбрал терапию с опорой на ментализацию. По мнению аналитика, эта терапия лучше подходит анализанту. В рамках терапии с опорой на ментализацию аналитик чувствует себя увереннее и может быть более эффективным.

Главная цель терапии, основанной на ментализации – побудить анализанта разобраться в том, что он чувствует и думает о себе и других людях. Как это влияет на его реакции о них и как «ошибки» в понимании себя и других ведут к действиям, направленным на то, чтобы сохранять стабильность для распознания новых или непознанных чувств.

Эмпатия, прямота и готовность к объяснениям стимулирует у анализанта способность размышлять о себе и о том, как он выглядит в глазах аналитика и в глазах других людей.

При работе автор часто спрашивает, насколько анализант хорошо понимает слова аналитика. Работая с ментализацией, проясняет, что анализант понял из того, что он сам сказал. Дело не в том, чтобы убедить анализанта в своем мнении, а в том, что аналитик пытается разобраться, что чувствует анализант и соотносится ли это с тем состоянием психики, которое анализант сам в себе признает.

В начале и конце анализа аналитик задет вопросы своим клиентам применительно ко времени «здесь и сейчас»: Как вы себя чувствуете? Если трудно о чувствах, как себя ощущаете? Что происходит с вашим телом, как вы себя ощущаете телесно? Какие «простые» желания вы сейчас испытываете? После этого аналитик спрашивает про сны и, если они есть, просит их рассказать для последующего их анализа.

Аналитик спрашивает анализанта: о чем анализант хочет поговорить? Если анализант не готов говорить, аналитик задает вопросы, предлагая ему рассказать, что с ним происходило, были ли события, в которых анализант эмоционально реагировал, или, наоборот, происходили события, в которых эмоции отсутствовали? Начинается диалог, который сопровождается историями из жизни анализанта.

Довольно часто аналитик использует примеры из своей жизни или из практики с другими анализантами. Это снижает уровень напряжения у анализанта, так как внимание переносится на других и анализант понимает, что не только с ним такое происходит в подобных случаях.

Аналитик внимательно слушает, что рассказывает анализант о себе и других, смотрит, как он может ментализировать в этих историях, проявляет ли эмоции, вслушивается ли в нарратив и повествование.

Очень часто в рамках анализа аналитик обращается к событиям, которые уже обсуждали в терапии: аналитик часто просит анализанта заново обратиться к некоторым объяснениям событий его жизни, в особенности, к тому, как он теперь это понимает, делая акцент на любых изменениях в чувствах и ощущениях.

Слушая, как анализант говорит на сессии, аналитик обращает внимание на эмоциональность в рассказе. Аналитик исследует, может ли анализант говорить о своих психических состояниях. На чем анализант фиксируется больше – на себе и людях, которые участвуют в повествованиях и чьи психические состояния он описывает или на внешних факторах: работа, деньги, правительство, общество, погода и т. д.

Аналитик обращает внимание на склонность к обобщениям и навешиванию ярлыков, а также на стиль повествования. При отсутствии ментализации стиль характеризуется излишней краткостью рассказа или переизбытком ненужных деталей. Также слабую ментализацию выдает отсутствие любопытства в отношении мотивов других людей.

Присутствует ли в повествовании установка на обвинение и придирки к другим людям, и не скрывается ли за этим внутренняя пустота, заполненная агрессией.

Аналитик обращает внимание на искаженное восприятие эмоций, подмену одних эмоций другими. Например, анализант может реагировать на радость или спонтанность у другого человека так, как будто они указывают на его глупость.

Зачастую в работе с клиентом помогают такие инструменты как эмпатия, сопереживание, подбадривание и поддержка, которые позволяют анализанту сбросить часть его напряжения и тревоги, давая ему возможность расслабиться и настроиться на эффективную работу.

Аналитик не должен со всем соглашаться и подыгрывать анализанту, здоровая часть конфронтации или оспаривания – важная часть в процессе терапии. При этом, слушая повествование анализанта, аналитик высказывается спокойным тоном, без критики, осуждения и старается не говорить от имени анализанта.

Аналитик использует в работе открытые вопросы, которые успокаивают анализанта: «Расскажите мне о вашей проблеме, я внимательно послушаю». Иногда, вместо поддержки словом, аналитику эффективнее молчать, кивая головой на его высказывания. Аналитик должен задавать вопросы анализанту в позитивном или одобряющем контексте, который оказывает успокаивающий эффект и показывает анализанту, что у аналитика есть желание знать и понимать его проблемы. Нередко во время сессий аналитик спрашивает анализанта, проверяя как он понял его слова: «Я вас правильно понял?», «Если я правильно понял, вы хотели сказать, что...».

Если аналитик при работе часто будет пытаться объяснять, что с анализантом происходит, исходя из теоретических знаний о психоанализе, а не из тех чувств, которые он сейчас испытывает, то он будет навязывать свою точку зрения, без учета чувств анализанта. Скорее всего, это приведет к ошибкам в работе аналитика, приглушит творческую и спонтанную составляющую анализанта, он всегда будет всегда ждать ответа от аналитика и это лишит его возможности самостоятельно о чем-то рассуждать.

Цель терапии, ориентированной на ментализацию, – не брать на себя инициативу, а быть рядом с анализантом, помогая ему исследовать зоны неуверенности и вырабатывать общий смысл. Аналитик в наблюдающей позиции видит сразу двух человек в кабинете, которые договариваются: куда идти в терапии, но никто из них не знает, каков правильный путь, и единственно правильное решение – пройти его вместе, поддерживая друг друга.

Эмпатические высказывания и гипотезы являются одним из надежных способов усилить надежную привязанность между анализантом и аналитиком, но это не всегда действует при терапии с пограничными расстройствами. Анализанты с пограничным расстройством личности плохо распознают свои субъективные состояния и им не рекомендуется говорить, что они чувствуют, от своего имени. Аналитику не следует говорить, что «в действительности сейчас чувствует анализант».

Запрещенные высказывания при терапии пограничного расстройства личности и дезорганизованного стиля привязанности:

• На самом деле вы чувствуете, что...
• Я думаю, что на самом деле вы хотите мне сказать, что...
• Меня поражает, что на самом деле вы хотите сказать...
• Я думаю, что ваши ожидания в отношении этой ситуации искажены
• В действительности вы хотите сказать...

Работа усугубляется, если аналитик продолжает рассказывать анализанту, что тот на самом деле чувствует или что он в действительности имеет в виду. Это может привести к замедлению процесса терапии, вызывая, с одной стороны, безвольное соглашательство с тем, что аналитик «знает» об анализанте что-то, чего не знает о себе сам, а, с другой стороны, это может привести к непродуктивным спорам о том, кто прав, а кто виноват. По существу, ментализацию вытесняет установка превосходства и доминирования.

При работе аналитик держит равновесие в рамках развития ментализации между обоснованной похвалой и рациональной критикой. Если анализант часто использует допущения, рационализацию, объяснения, пренебрежительные замечания, и другое, это подробно разбирается в рамках анализа.

В рамках терапии аффектов поощряется анализ жизненных историй, которые произошли с анализантом, в которых он ощущал чувства и испытывал переживания. Но, при этом, терапия направлена не столько на то, что было с клиентом ранее, а, в большей степени, на то, что с ним происходит сейчас, когда он погружается в свои воспоминания. Важно, что сейчас клиент чувствует и какие эмоции проживает, и, одновременно, что он чувствовал, когда происходили события, которые с ним случились в прошлом, и чем эти состояния отличаются.

Важно «докопаться» до чувств во время интеракций, в которых не присутствует ментализация. Сильные аффекты нарушают ментализацию. Чем меньше анализант понимает свои чувства, тем тревожнее он становится, а повышенное возбуждение лишает анализанта способности к рефлексии. Вследствие этого анализант испытывает волнение, а также более сильные чувства, такие как паника, от которой он начинает себя защищать привычными ему способами.

В терапии с опорой на ментализацию часто используют технику: «остановитесь, смотрите, слушайте» и «остановитесь, отмотайте, изучите». Это главные установки аналитика, пытающегося восстановить или перезапустить процесс ментализации во время сеанса. Иногда на сеансе надо остановиться и / или «отмотать» чувства, действия или события назад для того, чтобы лучше увидеть из наблюдающей позиции, что сейчас происходит на сеансе между аналитиком и анализантом.

В терапии, ориентированной на ментализацию, цель аналитика – больше узнать о том, что анализант думает и чувствует. Это требует от аналитика постоянного исследования текущего внутреннего состояния анализанта с изложением того, как аналитик его понимает. Цель в том, чтобы стимулировать анализанта больше использовать свое сознание для того, чтобы понять свои и чужие психические состояния, включая и те, что принадлежат аналитику.

Задача аналитика – проводить аналитические сессии в процессе терапии, опираясь на ментализацию на протяжении всей работы. Когда анализант задает вопросы о мнении аналитика, он должен подробно объяснить: как пришел к таким выводам, при этом, проговорить те сомнения, с которыми он столкнулся в ходе рассуждений. Анализанту важно показать, что мнение аналитика в ходе работы может меняться, что способствует формированию ментализацию у анализанта.

Например, утверждение аналитика «Теперь я понимаю, о чем вы говорите» означает, что то, что я говорил раньше, не совсем верно. Раньше я говорил по-другому, но теперь мое мнение поменялось. Это не только стимулирует ментализацию у анализанта, но и демонстрирует взаимоуважение в рамках сессии, увеличивая способность к рефлексии у анализанта, позволяя ему признать, что в жизни одни мысли могут сменять другие, это естественный процесс, который создает возможность развивать отношения у анализанта.

Из представленного теоретического материала первой главы можно сделать следующие выводы:

В рамках терапии важно сформировать между анализантом и аналитиком особое безопасное и доверительное межличностное игровое пространство, в котором анализант, при поддержке аналитика, научится фантазировать на свободные темы, попробует разные способы коммуникации и прикоснётся к непознанным чувствам, мыслям и ощущениям.

В совместной психоаналитической работе важно укрепить способность анализанта понимать и распознавать в себе чувства и ощущения, которые были ранее заблокированы. Нередко в ходе терапии аналитик сталкивается с чувствами и ощущениями анализанта, которые за пределами аналитического кабинета он не может проживать. Тогда совместное исследование этих чувств и переживаний на сессии, позволяет анализанту разобраться, почувствовать и прикоснуться к происходящим с ним психическим процессам, что дает возможность прожить эти чувства и ощущения при поддержке аналитика и благотворно влияет на восстановление эмпатии у анализанта. но и в том, что он об этом сам думает и, что думают о нем другие люди. Как это влияет на его реакции и как работа над «ошибками» в понимании себя и других ведет к действиям, направленным на то, чтобы сохранять стабильность и возможность релаксации, для распознавания новых или непознанных своих смыслов, мыслей и действий.

Использование ментализации делает мир предсказуемым и более безопасным, а жизнь анализанта при этом наполняется радостью, спокойствием и смыслом.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агравал Х. Р., Гандерсон Дж., Холмс Б. М. и Лайонс-Рут К. Исследования привязанности у пограничных пациентов: обзор/ Гарвардское обозрение психиатрии, 2004, 94-104 с.
2. Аллен, Дж. Г. и Фонаги, П. Руководство по лечению, основанному на ментализации. Нью-Йорк:/ M.: ИОИ, 2006, 252 с.
3. Бейтман, А.В. и Фонаги, П. (2004) Психотерапия пограничного расстройства личности: лечение, основанное на ментализации/ Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 2004, 358-394 с.
4. Бейтман Э. У., Фонаги П. Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию: практическое пособие / M.: ИОИ, 2014, 248 с.
5. Бион У. Р. Научение через опыт переживания/Издательство: Когито-Центр, 2008, 22-43 с.
6. Боулби Д. Теория привязанности/ Пер. с англ. М.: Канон +, 2010, 106-137 с.
7. Боулби, Джон. Создание и разрушение эмоциональных связей / Перевод с англ. В.В.Старовойтова — 2 изд.М.: Академический Проект, 2004. – 232 с.
8. Бриш, Карл Хайнц. Терапия нарушений привязанности: от теории к практике/ Пер. с нем. — М.: Когито-Центр, 2012. – 316 с.
9. Бушар М.-А., Лекур С. Анализ форм функционирования суперэго как ментализаций/ Психоанализ., 2004, 879-896 с.
10. Витторио Линджарди Ненси Мак-Вильямс/ Руководство по психической диагностике PDM-2 том 1/Независимая фирма «Класс», 2019, 407-409 с.
11. Витторио Линджарди Ненси Мак-Вильямс/ Руководство по психической диагностике PDM-2 том 2/Независимая фирма «Класс», 2019, 367-369 с.
12. Винникотт Д. В. Игра и реальность/ Институт Общегуманитарных Исследований, 2015, 208 с.
13. Гандерсон, Дж. Г. и Хоффман, П. Д. Понимание и лечение пограничного расстройства личности. /Американское психиатрическое издательство, 2005, 124 с.
14. Гандерсон, Дж. Г. (2001) Пограничное расстройство личности: клиническое руководство/ Американское психиатрическое издательство, 2021, 89 с.
15. Гандерсон, Дж. Г. Пограничная нетерпимость пациента к одиночеству: ненадежные привязанности и доступность терапевта/ Американский журнал психиатрии, 1996, 153, 752-758 с.
16. Джой Макдугалл Театр тела/Когито-Центр, 2017, 84с.
17. Джон Кристал Интеграция и самоисцеление/ издательство ИОИ, 2016, 103 с.
18. Девид Дж Уоллин Привязанность в психотерапии/Научный мир, 2021,47 с.
19. Джин Мерсер Что такое привязанность? / Когито-Центр, 2019, 77-79 с.
20. Дональд Винникотт Игра и реальность/ издательство ИОИ, 2016, 64 с.
21. Журнал Практической Психологии и Психоанализа, №1, «Все-таки во мне что-то происходит, или развитие ментализации в жизни и в психоанализе» 2009, 64-66 с.
22. Калмыкова Е.: Опыты исследования личной истории/ Когито-Центр, 2012, 12-34 с.
23. Кернберг О., Кларкин Дж. Ф. и Йоманс Ф. Э. Руководство по психотерапии, ориентированной на перенос, для пациентов с пограничным состоянием/ Нью-Йорк: Джейсон Арансон, 2002, 204 с.
24. Кларкин Дж. Ф., Леви К. Н., Ленценвегер М. Ф. и Кернберг О. Ф. Рефлексивная функция в рандомизированном контрольном исследовании психотерапии, ориентированной на перенос, при пограничном расстройстве личности/ Доклад, представленный на ежегодном собрании Общества психотерапевтических исследований, Рим, 2006, 1027 с.
25. Космински Филлис С., Джордан Джон Р. Терапия горя, основанная на привязанности. Руководство для практикующих специалистов/ Диалектика, 2022, 45с.
26. Малкина-Пых И. Г. Психосоматика/ М.: Эксмо, 2008. 1023 с.
27. Кернберг О. О неразделимой природе любви и агрессии/ Гутман К.А., 2021, 64-65 с.
28. Уотсон, Дж. С. (2001). Восприятие непредвиденных обстоятельств и неправильное восприятие в младенчестве: некоторые потенциальные последствия для привязанности/ Бюллетень клиники Меннингера, 2001, 65, 296-320 с.
29. Ференци Ш. Тело и подсознание. Снятие запретов с сексуальности. Сборник статей (1919-1933 гг.)/ М.: NotaBene, 2003, 292 с.
30. Филлис Р. Космински Джон Р. Джордан Терапия горя, основанная на привязанности/Издательство Диалектика, 2022, 37 с.
31. Фонаги П. Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию/ издательство ИОИ, 2014, 84, 102-118,164-176 с.
32. Фонаги П. и Бейтман А.В. Прогресс в лечении пограничного расстройства личности/ Британский журнал психологии, 2006,188, 64 с.
33. Фонаги П. и Бейтман А.В. Механизмы изменений в лечении БЛД, основанном на ментализации/ Журнал клинической психологии, 2006, 411-430 с.
34. Фонаги, П., Ли, Т., Стил, М., Стил, Х., Кеннеди, Р., Маттун, Г. и др. Соотношение и статус привязанности, психиатрическая классификация и реакция на психотерапию. Журнал консалтинга и клинической психологии, 1992, 22-31 с.
35. Фонаги П., Стил Х. и Стил М. (1991). Материнские представления о привязанности во время беременности предсказывают организацию привязанности младенца к матери в возрасте одного года. Развитие ребенка, 62, 891-905 с.
36. Фонаги, П. (2004). Травма в раннем возрасте, психогенез и предотвращение насилия. Анналы Нью-Йоркской академии наук, 1036, 1-20 с.
37. Фонаги П., Таргет М. Игра с реальностью: I. Теория разума и нормальное развитие психической реальности/ Психоанализ., 1996, 33, 77, 217 с.
38. Фонаги П., Таргет М. Игра с реальностью: III. Сохранение двойной психической реальности у пограничных пациентов/ Психоанализ., 2000,. 853-873 с.
39. Фрейд З. Я и Оно // Фрейд З. Я и Оно: Сочинения. – М.: Эксмо; Харьков: Фолио, 2007. – 864 с.
40. Фрейд З. Толкование сновидений. /Пер. с нем. М.: Академический проект, 2007. 206-209 с.
41. Фрейд З. Очерки по психологии сексуальности (сборник) / Зигмунд Фрейд; пер.с нем. А. Вяхирева, И. Полякова. – СПб.: Азбука-Аттикус, 2014. – 256 с.
42. Фрит, У. и Фрит, К. Д. (2003). Развитие и нейрофизиология ментализации. Философские труды Лондонского королевского общества B, Биологические науки, 358, 459-473 с.
43. Ференци Ш. Размышления о психоанализе: Ференци и границы метода/ Канон +, 2021, 113 с.
44. Эйнсворт М. Паттерны привязанности: психологическое исследование странной ситуации. 1978. 380 с.